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2Datos del cirujano

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- Particular
- Asegurado
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Especialidad
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Presupuestos y Cartas de Garantía

¿Su paciente es Particular o Asegurado?

Particular
Asegurado

Particular (Solicitar Presupuesto Particular)

1Datos Personales del Cirujano

2Datos del Paciente

3Datos de la Intervención

4Envío

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C.M.P. ó C.O.P*
Especialidad*
Teléfono de Contacto*
Correo Electrónico*

- No tengo los datos del paciente
Apellidos del Paciente*
Nombres del Paciente
Edad
Diagnóstico
Teléfono de Contacto
Correo Electrónico

01.
Nombre de la Cirugía o Procedimiento*
02.
Tiempo de Duración*
(el tiempo operatorio que se considera es el tiempo anestésico)
- 1 hora
- 1 ½ hora
- 2 horas
- 2 ½ horas
- 3 horas
- 3 ½ horas
- 4 horas
03.
Tipo de Anestesia propuesta*
- Local
- Sedación + Local
- Sedación
- Regional
- General
04.
Equipos que debemos incluir en el presupuesto *
- Ninguno
Equipos que debemos incluir en el presupuesto*
- Electrocauterio (Valleylab)
- Torre de Laparoscopía STORZ Full HD
- Equipo de Videoendoscopía (solo cámara, monitor y fuente de luz)
- Arco en c
- Torre de Artroscopía
- Resectoscopio
- Histeroscopio
- Microscopio Quirúrgico
- Otros
Otros Equipos*
05.
¿Algún Instrumental, Material, Insumo o Medicamento Especial que necesita incluir en el presupuesto?*
- NO
- SI
Nombre de Instrumental, Material, Insumo o Medicamento Especial*
06.
Hospitalización*
- Ambulatoria
- 1 noche
- 2 noches
- 3 noches
07.
Análisis de Laboratorio *
- No
Análisis de Laboratorio*
- Perfil Básico (Grupo Sanguíneo y Factor RH, Hemograma Completo, Tiempo de coagulación y sangría)
- Orina Completa
- Glucosa
- Úrea
- Creatinina
- HIV
- Otros
Otros Análisis*
08.
Exámenes Auxiliares *
- No
Exámenes Auxiliares*
- Riesgo Quirúrgico Cardiológico
- Anatomía Patológica
- Biopsia por Congelación
- Otros
Otros Exámenes*
09.
Observación o Comentario Adicional

¿A quién enviamos el presupuesto?
- A mi correo electrónico
- Al correo del paciente
Nombre del Paciente*
Correo del Paciente*
Otros Correos*
- Otros
Otros
*
Nombre Correo Electrónico

Asegurado (Solicitar Carta de Garantía)

1Compañía de Seguros

2Datos Personales del Cirujano

3Datos del Paciente

4Datos de la Intervención

5Exámenes Auxiliares de Diagnóstico

Compañía de Seguros
Otra Compañía*

Apellidos del Cirujano*
Nombres del Cirujano*
C.M.P.*
Especialidad*
R.N.E.*
Teléfono de Contacto*
Correo Electrónico*

Apellidos del Paciente*
Nombres del Paciente*
Edad*
Diagnóstico*
Código CIE-10
Tiempo de enfermedad*
Teléfono de Contacto
Correo Electrónico

01.
Cirugías*
Nombre de la Cirugía o Procedimiento Código SEGUS
02.
Tiempo de Duración*
- 1 hora
- 1 ½ hora
- 2 horas
- 2 ½ horas
- 3 horas
- 3 ½ horas
- 4 horas
03.
Tipo de Anestesia propuesta*
- Local
- Sedación + Local
- Sedación
- Regional
- General
04.
Equipos que debemos incluir en el presupuesto *
- Ninguno
Equipos que debemos incluir en el presupuesto*
- Electrocauterio (Valleylab)
- Torre de Laparoscopía STORZ Full HD
- Equipo de Videoendoscopía (solo cámara, monitor y fuente de luz)
- Arco en c
- Torre de Artroscopía
- Resectoscopio
- Histeroscopio
- Microscopio Quirúrgico
- Otros
Otros Equipos*
05.
¿Algún Instrumental, Material, Insumo o Medicamento Especial que necesita incluir en el presupuesto?*
- NO
- SI
Nombre del Instrumental, Material, Insumo o Medicamento Especial*
06.
Hospitalización*
- Ambulatoria
- 1 noche
- 2 noches
- 3 noches
07.
Análisis de Laboratorio *
- No
Análisis de Laboratorio*
- Perfil Básico (Grupo Sanguíneo y Factor RH, Hemograma Completo, Tiempo de coagulación y sangría)
- Orina Completa
- Glucosa
- Úrea
- Creatinina
- HIV
- Otros
Otros Análisis*
08.
Exámenes Auxiliares *
- No
Exámenes Auxiliares*
- Riesgo Quirúrgico Cardiológico
- Anatomía Patológica
- Biopsia por Congelación
- Otros
Otros Exámenes*
09.
Observación o Comentario Adicional

Para algunas cirugías, las Compañías de Seguros nos solicitan los informes de los exámenes auxiliares de diagnóstico que sustentan la intervención (ecografía, resonancia, biopsia, etc.). Si fuera el caso, puede adjuntar 1 o más archivos dando click en el botón “Seleccionar Archivos”, o puede hacernos llegar el informe en físico o enviarlo vía correo electrónico a: cartasdegarantia@medavan.com.pe. Si la cirugía no lo requiere simplemente dar click en Enviar.
Suelta archivos aquí o

Tamaño máximo de archivo: 64 MB, Número máximo de archivos: 5.

Programación de cirugías

1Datos Personales del Cirujano

2Datos del Paciente

3Datos de la Intervención

Apellidos del Cirujano*
Nombres del Cirujano*
Especialidad*
Teléfono de Contacto*
Correo Electrónico*

Apellidos del Paciente*
Nombres del Paciente
Edad
Diagnóstico*
Teléfono de Contacto
Correo Electrónico

01.
Nombre de la cirugía o procedimiento*
02.
Fecha de la cirugía*
DD barra MM barra AAAA
03.
Hora*
04.
Tiempo de duración*
- 1 hora
- 1 ½ hora
- 2 horas
- 2 ½ horas
- 3 horas
- 3 ½ horas
- 4 horas
05.
Tipo de anestesia propuesta*
- Local
- Sedación + Local
- Sedación
- Regional
- General
06.
Hospitalización*
- Ambulatoria
- 1 noche
- 2 noches
- 3 noches
07.
¿Algún Equipo, Instrumental, Material, Insumo o Medicamento Especial que necesita que le proporcionemos?*
- NO
- SI
Nombre de Equipo, Instrumental, Material, Insumo o Medicamento Especial*
08.
Exámenes Pre-Operatorios: ¿El paciente se realizará los Análisis de Laboratorio y Riesgo Quirúrgico Cardiovascular en MEDAVAN?*
- No
- Laboratorio y RQ
- Sólo Laboratorio
- Sólo RQ
09.
Observación o Comentario Adicional
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Fecha Tentativa
DD barra MM barra AAAA
Hora Tentativa
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