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1Datos Personales del Cirujano

2Datos del Paciente

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4Envío

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Nombres del Paciente
Edad
Diagnóstico
Teléfono de Contacto
Correo Electrónico

01.
Nombre de la Cirugía o Procedimiento*
02.
Tiempo de Duración*
(el tiempo operatorio que se considera es el tiempo anestésico)
- 1 hora
- 1 ½ hora
- 2 horas
- 2 ½ horas
- 3 horas
- 3 ½ horas
- 4 horas
03.
Tipo de Anestesia propuesta*
- Local
- Sedación / Sedoanalgesia
- Neuroaxial (Raquídea / Epidural)
- General
- General + Bloqueo Analgésico
- Neuroaxial + Bloqueo Analgésico
- Bloqueo Anestésico
04.
Equipos que debemos incluir en el presupuesto *
- Ninguno
Equipos que debemos incluir en el presupuesto*
- Arco en C
- Electrocauterio
- Ligasure
- Equipo de Videoendoscopía (solo cámara, monitor y fuente de luz)
- Torre de Laparoscopía
- Torre de Artroscopía
- Silla de Playa - Lift Assist Beach Chair
- Mesa de Tracción (cadera)
- Microscopio Quirúrgico
- Histeroscopio
- Resectoscopio Monopolar + Asa de Resección
- Resectoscopio Bipolar + Asa de Resección Bipolar
- Equipo Láser + Fibra Láser
- Morcelador
- Otros
Otros Equipos*
05.
¿Algún Instrumental, Material, Insumo o Medicamento Especial que debemos incluir en el presupuesto?*
- NO
- SI
Nombre de Instrumental, Material, Insumo o Medicamento Especial*
06.
¿Algún Equipo, Material o Insumo Especial que usted va a proporcionar o que usted o el paciente va a coordinar directamente con un proveedor o casa comercial?*
- NO
- SI
Nombre de Equipo, Material o Insumo Especial*
07.
Hospitalización*
- Ambulatoria
- 1 noche
- 2 noches
- 3 noches
08.
Análisis de Laboratorio *
- No
Análisis de Laboratorio*
- Perfil Básico (Grupo Sanguíneo y Factor RH, Hemograma Completo, Tiempo de coagulación y sangría)
- Orina Completa
- Glucosa
- Úrea
- Creatinina
- HIV
- Otros
Otros Análisis*
09.
Exámenes Auxiliares *
- No
Exámenes Auxiliares*
- Riesgo Quirúrgico Cardiológico
- Anatomía Patológica
- Biopsia por Congelación
- Otros
Otros Exámenes*
09.
Observación o Comentario Adicional

¿A quién enviamos el presupuesto?
- A mi correo electrónico
- Al correo del paciente
Nombre del Paciente*
Correo del Paciente*
Otros Correos*
- Otros
Otros
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Asegurado (Solicitar Carta de Garantía)

1Compañía de Seguros

2Datos Personales del Cirujano

3Datos del Paciente

4Datos de la Intervención

5Exámenes Auxiliares de Diagnóstico

Compañía de Seguros*
Otra Compañía*

Apellidos del Cirujano*
Nombres del Cirujano*
C.M.P.*
Especialidad*
R.N.E.*
Teléfono de Contacto*
Correo Electrónico*

Apellidos del Paciente*
Nombres del Paciente*
Edad*
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
Diagnóstico
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
Código CIE-10
Diagnósticos*
Diagnóstico Código CIE-10
Tiempo de enfermedad*
Teléfono de Contacto
Correo Electrónico

01.
Nombre de la Cirugía o Procedimiento (como debe figurar en el consentimiento informado)*
02.
Códigos Aplicables*
Descripción Código SEGUS
03.
Tiempo de Duración*
- 1 hora
- 1 ½ hora
- 2 horas
- 2 ½ horas
- 3 horas
- 3 ½ horas
- 4 horas
04.
Tipo de Anestesia propuesta*
- Local
- Sedación / Sedoanalgesia
- Neuroaxial (Raquídea / Epidural)
- General
- General + Bloqueo Analgésico
- Neuroaxial + Bloqueo Analgésico
- Bloqueo Anestésico
05.
Equipos que debemos incluir en el presupuesto *
- Ninguno
Equipos que debemos incluir en el presupuesto*
- Arco en C
- Electrocauterio
- Ligasure
- Torre de Cirugía Endoscópica (incluye Laparoscópica, Nasoendoscópica, Toracoscópica)
- Torre de Artroscopía
- Silla de Playa - Lift Assist Beach Chair
- Mesa de Tracción (cadera)
- Microscopio Quirúrgico
- Uretrocistoscopio
- Ureteroscopio Semirrígido
- Histeroscopio
- Resectoscopio Monopolar
- Resectoscopio Bipolar
- Equipo de Vaporresección
- Equipo Láser
- Equipo de Radiofrecuencia
- Morcelador
- Nefroscopio
- Otros
Otros Equipos*
06.
¿Algún Instrumental, Material, Insumo o Medicamento Especial que necesita incluir en el presupuesto?*
- NO
- SI
Nombre del Instrumental, Material, Insumo o Medicamento Especial*
07.
Hospitalización*
- Ambulatoria
- 1 noche
- 2 noches
- 3 noches
08.
Análisis de Laboratorio *
- No
Análisis de Laboratorio*
- Perfil Básico (Grupo Sanguíneo y Factor RH, Hemograma Completo, Tiempo de coagulación y sangría)
- Orina Completa
- Glucosa
- Úrea
- Creatinina
- HIV
- Otros
Otros Análisis*
09.
Exámenes Auxiliares *
- No
Exámenes Auxiliares*
- Riesgo Quirúrgico Cardiológico
- Anatomía Patológica
- Biopsia por Congelación
- Otros
Otros Exámenes*
10.
Observación o Comentario Adicional

Para algunas cirugías, las Compañías de Seguros nos solicitan los informes de los exámenes auxiliares de diagnóstico que sustentan la intervención (ecografía, resonancia, biopsia, etc.). Si fuera el caso, puede adjuntar 1 o más archivos dando click en el botón “Seleccionar Archivos”, o puede hacernos llegar el informe en físico o enviarlo vía correo electrónico a: cartasdegarantia@medavan.com.pe. Si la cirugía no lo requiere simplemente dar click en Enviar.
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Programación de cirugías

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2Datos del Paciente

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Apellidos del Paciente*
Nombres del Paciente
Edad
Diagnóstico*
Teléfono de Contacto
Correo Electrónico

01.
Nombre de la cirugía o procedimiento*
02.
Fecha de la cirugía*
DD barra MM barra AAAA
03.
Hora*
04.
Tiempo de duración*
- 1 hora
- 1 ½ hora
- 2 horas
- 2 ½ horas
- 3 horas
- 3 ½ horas
- 4 horas
05.
Tipo de anestesia propuesta*
- Local
- Sedación / Sedoanalgesia
- Neuroaxial (Raquídea / Epidural)
- General
- General + Bloqueo Analgésico
- Neuroaxial + Bloqueo Analgésico
- Bloqueo Anestésico
06.
Hospitalización*
- Ambulatoria
- 1 noche
- 2 noches
- 3 noches
07.
¿Algún Equipo, Instrumental, Material, Insumo o Medicamento Especial que necesita que le proporcionemos?*
- NO
- SI
Nombre de Equipo, Instrumental, Material, Insumo o Medicamento Especial*
08.
Exámenes Pre-Operatorios: ¿El paciente se realizará los Análisis de Laboratorio y Riesgo Quirúrgico Cardiovascular en MEDAVAN?*
- No
- Laboratorio y RQ
- Sólo Laboratorio
- Sólo RQ
09.
Observación o Comentario Adicional
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01.
Nombre de la Cirugía o Procedimiento*
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(el tiempo operatorio que se considera es el tiempo anestésico)
- 1 hora
- 1 ½ hora
- 2 horas
- 2 ½ horas
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Tipo de Anestesia propuesta*
- Local
- Sedación / Sedoanalgesia
- Neuroaxial (Raquídea / Epidural)
- General
- General + Bloqueo Analgésico
- Neuroaxial + Bloqueo Analgésico
- Bloqueo Anestésico
04.
Equipos que debemos incluir en el presupuesto *
- Ninguno
Equipos que debemos incluir en el presupuesto*
- Arco en C
- Electrocauterio
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- Torre de Artroscopía
- Silla de Playa - Lift Assist Beach Chair
- Mesa de Tracción (cadera)
- Microscopio Quirúrgico
- Histeroscopio
- Resectoscopio Monopolar + Asa de Resección
- Resectoscopio Bipolar + Asa de Resección Bipolar
- Equipo Láser + Fibra Láser
- Morcelador
- Otros
Otros Equipos*
05.
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- NO
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¿Algún Equipo, Material o Insumo Especial que usted va a proporcionar o que usted o el paciente va a coordinar directamente con un proveedor o casa comercial?*
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Hospitalización*
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- 1 noche
- 2 noches
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Análisis de Laboratorio *
- No
Análisis de Laboratorio*
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- Orina Completa
- Glucosa
- Úrea
- Creatinina
- HIV
- Otros
Otros Análisis*
09.
Exámenes Auxiliares *
- No
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- Riesgo Quirúrgico Cardiológico
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- Otros
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Diagnóstico Código CIE-10
Tiempo de enfermedad*
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- 1 ½ hora
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09.
Exámenes Auxiliares *
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- Riesgo Quirúrgico Cardiológico
- Anatomía Patológica
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- Otros
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